Uso de prótesis biológica para el tratamiento de fístulas perianales complejas

Antecedentes: El tratamiento de la fístula anal compleja es controvertido. El empleo de tratamientos poco invasivos alternativos a la cirugía convencional disminuye el riesgo de complicaciones y secuelas. Objetivos: Evaluar la factibilidad del procedimiento y los resultados iniciales del uso de una prótesis biológica de origen porcino (PBP) en el tratamiento de la fístula anal compleja. Material y Método: Entre septiembre de 2006 y abril de 2007 se realizó un estudio observacional prospectivo del uso de PBP en pacientes con fístulas complejas. Se excluyeron los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, fístulas simples superficiales o con procesos supurativos agudos. Todos los pacientes fueron estudiados previamente a la intervención quirúrgica mediante examen proctológico, ecografía endorrectal y manometría. El seguimiento posoperatorio temprano se hizo en el consultorio a los siete y a los quince días de la intervención y posteriormente cada treinta días. Para la evaluación de la incontinencia fecal se utilizó la escala de incontinencia de Jorge y Wexner. Resultados: Se evaluaron 13 pacientes. Siete hombres y seis mujeres. La edad promedio fue de 57 ± 16 años. Los tipos de fístulas a reparar fueron transesfinteriana en 12 (92%) casos y en herradura el restante. La longitud del trayecto fue en promedio 5.1 ± 1.2 cm. El grado de incontinencia prequirúrgica fue 7 ± 1.2 y posquirúrgica de cero. Un paciente presentó más de un trayecto. Tres (23%) fueron tratados con sedal 19 semanas antes del implante. No se registraron complicaciones durante la intervención. La morbilidad fue del 23%. Tres pacientes expulsaron espontáneamente la prótesis. No se registraron recidivas ni incontinencia en los pacientes en que la prótesis permaneció implantada. El éxito en el cierre del trayecto fue del 76.9% (10 pacientes). Conclusión: Los resultados iniciales permiten concluir que el tratamiento con PBP es seguro y eficaz, constituyendo una alternativa válida para el tratamiento de las fístulas complejas.

Background: The treatment of complex anal fístulas is controversial. Using low-invasive treatments as an alternative to conventional surgery reduces the risk of complications and sequels. Objective: To evaluate the feasibility of the procedure and the initial results of using porcine biological prosthe-ses (PBP) for treating complex anal fístulas. Materials and Method: An observational prospective study on the use of PBP in patients with complex anal fístulas was carried out between September 2006 and April 2007. Patients with inflammatory bowel disease, simple fístulas or acute suppurative processes were excluded. Before surgical intervention, all patients were subjected to a proctological examination, endorectal ultrasound and manometry. Early postoperative follow-up was performed 7 and 15 days after surgery, and from then on patients were evaluated every 30 days. The Jorge and Wexner incontinence scale was used to assess fecal continence. Results: A total of 13 patients were evaluated, seven men and six women. The average age was 57 ± 16 years. The repaired fístulas were transsphincteric in 12 cases (92 %) and 1 patient had horseshoe fístula. The mean length of the fistulous tract was 5.1 ± 1.2 cm. The incontinence score previous surgery was 7 ± 1.2, and postsurgical incontinence was zero. One patient presented more than one fistulous tract. Three patients (23%) were treated with setons 19 weeks before the PBP surgery. No complications were registered during surgery and the morbility rate was of 23%. The prosthesis was spontaneously expelled in three patients. No cases of relapse or incontinence were registered among the patients in which (whom ?) the prosthesis remained implanted. The percent of success in closing the fistulous tract was 76.9% (10 patients). ]Conclusion: These initial results allow us to conclude that treatment with PBP is safe and efficient, and is therefore a valid alternative for the treatment of complex fístulas.

Procedimiento para prolapso y hemorroides como cirugía ambulatoria / Procedure for hemorrhoids and mucosal prolapse as a day surgery

Introducción: Estudios prospectivos randomizados demostraron que la técnica "Procedimiento para Prolapso y Hemorroides" (PPH) es eficaz. Si bien esta cirugía reduce el dolor postoperatorio pocas publicaciones la incluyen como procedimiento ambulatorio. El objetivo de este trabajo es evaluar la factibilidad, la seguridad y los resultados del uso de PPH en forma ambulatoria para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. Diseño: Observacional retrospectivo. Pacientes y métodos: Se analizó una base de datos completada en forma prospectiva que incluía todos los pacientes operados de hemorroides con técnica PPH entre mayo del 2005 y mayo del 2009 bajo anestesia general con alta programada el mismo día del procedimiento. Resultados: En este período de 4 años de 74 pacientes operados con técnica PPH, 63 ingresaron bajo Cirugía Mayor Ambulatoria (85,1 por ciento). 41 pacientes (65 por ciento) fueron de sexo masculino. La edad promedio fue de 55 (28-79) años. El tiempo quirúrgico promedio fue 48,1 (20-120) minutos. 53 pacientes (84 por ciento) cumplieron con éxito el régimen ambulatorio, con internación promedio de 5,2 (2.2-9.2) horas. 10 pacientes (16 por ciento) debieron pernoctar en el hospital por diferentes causas: 4 por dolor intenso, 2 por vómitos, 1 por retención aguda de orina, 1 por hipotensión, 1 por eritema perianal y 1 por sangrado postoperatorio que requirió reoperación. 7 pacientes (11 por ciento) presentaron complicaciones postoperatorias tempranas (entre día 1 y 28 postoperatorio): 3 hematoma perianal, 1 trombosis externa, 1 fisura anal, 1 tenesmo rectal por edema de sutura y 1 dehiscencia de la hemorroideopexia. Con un seguimiento postoperatorio promedio de 24 (12 a 14) meses se han registrado 2 estenosis (3,1 por ciento) que se resolvieron con dilataciones y 7 recidivas (11.1 por ciento) que se resolvieron 6 con bandas elástica y 1 con PPH...

Background: Stapled haemorrhoidopexy has been shown in randomized controlled trials to be associated with less postoperative pain and an earlier return to normal activities. Given the decreased postoperative pain and no need for wound care, stapled haemorrhoidectomy should be feasible as a day surgery procedure. The objective of this study is to assess the safety, feasibility and results of stapled haemorrhoidopexy as day surgery procedure. Study design: Descriptive retrospective evaluation. Patients and methods: This is a retrospective study based on a prospective collected database. All consecutive patients with haemorrhoids who underwent stapled haemorrhoidopexy as day surgical procedure between May 2005 and May 2009 were included. Pre and perioperative parameters, early and late postoperative complications and long term results were analyzed. Results: In this period, PPH was performed in 74 patients. Of these, 63 (85 per cent) patients were considered appropriate candidates for day case surgery. 41 (65 per cent) were men and average age was 55 (28-79) years. Average operative time was 48 (20-120) minutes. 53 patients (84 per cent) successfully underwent stapled haemorrhoidopexy on a day case basis and the average hospital stay was 5.2 (2.2-9.2) hours. Ten patients (16 per cent) did not complete successfully the day case surgery and require staying at the hospital. Indications for admission were acute postoperative complications were as follow: four for analgesia, two for vomits, one for urinary retention, one for hypotension, one for perianal erythema and one for early postoperative bleeding who need reoperation. 7 patients (11 per cent) had early postoperative complications (1-28 days after surgery): 3 perianal hematoma, 1 thrombosis of the external haemorrhoidal plexus, 1 anal fissure, 1 tenesmus and 1 anastomotic dehiscence...

Inflamación del remanente rectal (Cuffitis) posterior a una proctocolectomía total con reservorio ileal: reporte de caso y enfoque actual de tratamiento / Rectal cuff inflammation (Cuffitis) after total proctoclectomy with ileal pouch anal anastomosis: case report and current approach to treatment

La alternativa quirúrgica de elección para los pacientes con colitis ulcerosa (CU) refractaria al tratamiento médico es la proctocolectomía total con una reconstrucción a través de la confección de un reservorio ileal y una anastomosis ileo-anal. Esta cirugía permite la curación de la enfermedad con buen resultado funcional. A pesar de las demostradas ventajas, no está exenta de complicaciones. Una de las complicaciones es la inflamación sintomática del remanente rectal o cuffitis. Esta genera controversias importantes acerca de la técnica que debe utilizarse para la anastomosis ileo-anal debido a la asociación que presenta con la preservación de mucosa rectal en técnicas de sutura mecánica. El presente trabajo propone la revisión del tema y el análisis del enfoque actual de tratamiento, basada en un caso clínico.

Restorative proctocolectomy with ileal pouch is the treatment of choice in the majority of patients with ulcerative colitis (UC) refractory to medical treatment. This surgery can cure the disease with good functional outcome. Despite the proven benefits, is not without complications. One of the complications is symptomatic inflammation of the rectal remnant or cuffitis. This generates significant controversy about the technique to be used for the Ileo-anal anastomosis because of the association presented to the preservation of rectal mucosa in mechanical suture techniques. This paper proposes the review of the topic and analysis of the current approach to treatment based on one case.

Resultados de la pesquisa del cáncer colorrectal mediante videocolonoscopía en una población cerrada / Results of the colonoscopic colorectal cancer screening a community hospital

Antecedentes: La detección de lesiones preneoplásicas y del cáncer colorrectal a través de distintos estudios es efectiva para la prevención y el tratamiento de la enfermedad. Objetivo: Evaluar los resultados obtenidos con videocolonoscopías efectuadas a pacientes asintomáticos, sin riesgo de enfermedad neoplásica colorrectal. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: Pacientes sometidos a videocolonoscopías, cuyo motivo de estudio fue pesquisa. Método: Se analizaron características demográficas, tipo y localización de los hallazgos patológicos. Resultados: De 1788 videocolonoscopías realizadas entre Marzo de 2005 y Marzo de 2006. 214 (12 %) fueron por pesquisa. 115 (54 %) pacientes fueron hombres y 99 (46 por ciento) mujeres, con una edad promedio de 59.6 (50-79) años. El estudio fue completo en el 96,7 por ciento. En 71 (33 %) estudios se halló patología. En el 60 por ciento de éstos se encontraron pólipos. La prevalencia de pólipos en esta población fue del 20 por ciento y de cáncer colorrectal del 1,4 %. Se hallaron 59 pólipos en 43 pacientes. 42,4 % fueron hiperplásicos, 52.5 por ciento adenomatosos y el 5,1 % cánceres. El 76.3 % de los pólipos se localizaron en colon izquierdo y recto y el 23,7 % en colon derecho. De los 31 pólipos adenomatosos, 7 (22,6 %) se hallaron en colon derecho (3 con displasia) y 24 (77.4 %) en el izquierdo (19 con diplasia). Los 3 cánceres se localizaron en el colon derecho. 7/59 pólipos midieron más de 10 mm, 5 en rectosigma (adenomatosos con displasía) y 2 en colon derecho (cánceres). No hubo complicaciones ni mortalidad asociadas al método. Conclusión: La videocolonoscopía es eficaz como método de pesquisa en una población cerrada.

Background: Colonoscopy is considered the most effective screening tool for detecting premalignant lesions and early colorectal cancer (CRC). Aim: To evaluate the results with colonoscopy for colorectal cancer screening in average risk patients. Design: Retrospective study. Patients and Methods: All patients that underwent colonoscopy for screening were included. Screening was defined as colonoscopic examination in asymptomatic patients, older than 50 years, within family history of CRC and within history of colon diseases. Demographic characteristics, type and location of pathological findings were analyzed. Results: From 1788 colonoscopies achieved between March 2005 and March 2006, 214 (12 %) were for screening. The mean age of the patients was 59,6 (50-79) years, and 54 % (115) were men. Colonoscopy to the level of the cecum was completed in 96,7 % of the patients. 71 (33 %) procedures showed some pathological finding. 60 per cent of them were polyps, 33per cent diverticular disease and other things in 7 per cent. The prevalence of polyps was 20 %, adenomas 11,2 % and CRC 1.4 %. We found 59 polyps in 43 patients, 76,3 % in the left colon, 31 were adenomas, 25 hyperplastic polyps and 3 CRC. 7 (22,6 %) of 31 adenomas were found in the proximal colon. And all (3) CRC were situated in the right colon. 7/59 polyps had a diameter of at least 10 mm, five of them were adenomas with some grade of dysplasia and two CRC. There were no morbidity and mortality associated with this procedure. Conclusion: Colonoscopy is an effective tool for colorectal cancel' screening in a Community Hospital.

Resección local en cáncer de recto: ¿es una estrategia oncológica adecuada? / Local excision for rectal cancer: is it an adquate oncologic strategy?

La aplicación de protocolos de pesquisa ha resultado en que el némero de tumores rectales diagnosticados tempranamente aumente de manera exponencial. Los avances en el terreno del diagnóstico y la selección de pacientes con neoplasias en fases iniciales de crecimiento han permitido implementar la resección local como una alternativa menos cruenta que mantiene la intención curativa. Inicialmente, esta táctica mostró resultados oncológicos similares a los obtenidos con cirugía convencional. Sin embargo recientmente, distintos estudios cuestionan su indicación a la luz de resultados oncológicos adversos. El presente artículo analiza los puntos controvertidos del tratamiento local para las neoplasias malignas del recto.

Cirugía de la colitis ulcerosa. Necesidad de una adecuada técnica quirúrgica. Presentación de un caso y revisión de la literatura / Surgery for ulcerative colitis. Need of an appropiate surgical technique. Case report and literature review

Los pacientes sometidos a proctocolectomía y reservorio ileal por colitis ulcerosa raramente desarrollan cambios inflamatorios, displasia o procesos neoplásicos en la mucosa rectal remanente. Comunicamos el caso de una paciente de 18 años que presentaba una colitis ulcerosa activa en el muñón rectal extremadamente largo, al cual se había anastomosado el reservorio ileal. Enfatizamos la necesidad de realizar la anastomosis al nivel de la linea dentada, o en la zona de transición anal.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn abdominal / Surgical treatment of abdominal Crohn´s disease

Antecedentes: La mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn abdominal requieren de al menos una intervención quirúrgica durante la historia de la enfermedad. La incidencia de la enfermedad de Crohn es baja en los países subdesarrollados por lo cual es difícil obtener experiencia en el tratamiento de esta afección. Objetivo: Evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico en pacientes con enfermedad de Crohn abdominal. Lugar de aplicación: Hospital de referencia. Diseño: Serie de casos. Estudio retrospectivo. Población: Se realizaron 52 cirugías en 42 pacientes entre abril de 1989 y abril de 2005. Método: Evaluación de indicación quirúrgica, tipo de cirugía, morbilidad y recurrencia de la enfermedad. Para el análisis estadístico se utilizó el test de chi cuadrado y el test de Student. Resultados: Treinta (71,4 por ciento) pacientes fueron hombres. La edad promedio fue de 37,1 (17-80) años. Se realizaron 35 cirugías en forma primaria y 17 por recurrencia de la enfermedad. Treinta y nueve (75 por ciento) fueron cirugías programadas y trece (25 por ciento) de urgencia. 8 procedimientos fueron efectuados por vía laparoscópica con 2 conversiones. Se realizaron 44 resecciones en 38 pacientes (25 ileocequectomías, 16 enterectomías, 1 colectomía subtotal, 1 colectomía izquierda, 1 resección segmentaria de sigmoides). Fueron realizadas un total de 93 estricturoplastías en 17 pacientes. El promedio de estricturoplastías por paciente fue de 5,4 (1-14). En 85 (91,4 por ciento) casos la técnica empleada fue la de Heinecke-Mickulicz mientras que en 8 (8,6 por ciento) se utilizó la técnica de Finney. En 10 (59 por ciento) casos se realizó resección y estricturoplastía en forma simultánea. El tiempo promedio de internación fue de 6,7 (2-21) días. La morbilidad temprana fue del 11,7 por ciento. Dos (3,9 por ciento) pacientes presentaron complicaciones alejadas, uno de ellos con síntomas de intestino corto. La mortalidad fue del 2 por ciento. Con un seguimiento promedio...

Tratamiento laparoscópico de la colitis ulcerosa: experiencia inicial / Results of laparoscopic technique in ulcerative colitis: preliminary experience

Antecedentes: La cirugía de la colitis ulcerosa comprende desde la realización de la colectomía subtotal hasta procedimientos más complejos como la proctocolectomía con realización de pouch ileal. Con el perfeccionamiento de la técnica laparoscópica es factible realizar estos procedimientos en forma segura. Objetivo: Analizar los resultados de la técnica laparoscópica en el tratamiento quirúrgico de pacientes con colitis ulcerosa. Lugar de aplicación: Sección Coloproctología. Servicio de Cirugía y Servicio de Gastroenterología. Hospital de comunidad. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: Pacientes con diagnóstico de colitis ulcerosa operados por vía laparoscópica entre agosto de 2003 y agosto de 2004. Método: Se realizaron 12 procedimientos en 9 pacientes. El tiempo operatorio promedio fue de 287,5 minutos. Se registró una complicación intraoperatoria (8,3 por ciento). No hubo conversiones. El promedio de estadia hospitalaria fue de 5,5 días. La tasa de complicaciones postoperatorias fue de 25 por ciento y el índice de reoperaciones del 8,3 por ciento. Conclusión: La proctocolectomía con pouch ileal es factible de realizar por vía laparoscópica

¿La sigmoidectomía laparoscópica por enfermedad diverticular es costo efectiva? / Laparoscopic sigmoidectomy for diverticulitis: is cost effectiveness?

Antecedentes: Muchos autores han demostrado ya claros beneficios cuando se aplica la laparoscopía en el tratamiento de las enfermedades del colon. Sin embargo, parte de la efectividad de un método depende del análisis de sus costos. Objetivos: Analizar el costo beneficio de la laparoscopía aplicada en forma selectiva, en el tratamiento de pacientes con sigmoiditis diverticular, realizada por cirujanos entrenados. Lugar: Hospital de referencia. Material y métodos: Entre octubre de 2000 y diciembre de 2002 se estudiaron en forma prospectiva a 42 pacientes sometidos a una sigmoidectomía laparoscópica (grupo L) electiva por enfermedad diverticular. Fueron excluidos los procedimientos realizados por otras patologías, las cirugías de urgencia y aquellos casos donde no se pudo recolectar la información de los costos. Los datos del grupo L fueron comparados con una serie apareada de 22 pacientes operados por vía convencional (grupo C). La serie laparoscópica fue dividida en dos mitades: grupo L1 (octubre 2000 a diciembre 2001) y grupo L2 (enero a diciembre 2002) para analizar la variación atribuible a la curva de aprendizaje. Resultados: No existieron diferencias significativas en cuanto sexo, número de episodios previos, ni enfermedad complicada entre ambos grupos. El índice de conversión fue de 6 pacientes (10,1 por ciento). El grupo L tuvo una recuperación significativamente más rápida que el grupo C. Cuando se analizaron los costos en forma discriminada se observó que existió una reducción significativa en días de pensión y medicamentos a favor de la cirugía laparoscópica. Lo opuesto ocurrió con el gasto de materiales descartables. Esta diferencia entre un grupo y el otro determinó que en el balance total no existiesen diferencias significativas entre ambos grupos (Grupo C: $7.984 ± 3.958,2 vs grupo L: $7.909 ± 2.130,5; p=NS). Existió una reducción significativa de los costos entre el grupo L1 y L2 (9.527 ± 1.710,01 vs 6.438 ± 1.200,6; p < 0,0001). Al comparar el grupo C con el L2 se observó que en esta etapa la cirugía laparoscópica resultó aún menos costosa que la cirugía convencional (7.984 ± 3.958,2 vs 6.438 ± 1.206,6; p=NS). Conclusiones: La cirugía laparoscópica para el tratamiento de la enfermedad diverticular es costo efectiva. Los costos del método laparoscópico son equiparables a los de la cirugía convencional

Quistes esplénicos no parasitarios / Nonparasitic cysts of the spleen

En un período de 12 años (1983-1994) se intervinieron 6 quistes esplénicos no parasitarios. La edad media fue de 28 años y predominó el sexo masculino 66 por ciento. Consultaron por tumor visible o palpable en el hipocondrio izquierdo y molestias en el abdomen superior. La ecografía permitió establecer en todos los enfermos el origen esplénico de la lesión, su contenido líquido y apreciar su forma y dimensiones. La tomografía axial computada realizada en 5 enfermos precisó mejor las relaciones con las vísceras vecinas y la localización del quiste. La vacuna antineumocóccica se aplicó en el preoperatorio de 4 enfermos y se realizó heparinización profiláctica en 2 de ellos. El tratamiento quirúrgico varió con el paso del tiempo. En las 3 primeras observaciones se realizó esplenectomía total, en las 2 siguientes esplenectomía segmentaria y en la última enferma intervenida, quistectomía parcial por vía laparoscópica. La evolución postoperatoria inmediata fue satisfactoria, se los dió de alta a los 3,6 días de promedio, y sobrevivieron sanos, sin haber presentado episodios de sepsis fulminante post esplenectomía, hasta la actualidad. La anatomía patológica informó 2 quistes epidermoides, 2 quistes serosos, 1 hemangioma cavernoso y 1 pseudoquiste hemático. Se hace una revisión de la bibliografía nacional, se exponen los nuevos conceptos embriológicos, anatomopatológicos e inmunohistoquímicos. El tratamiento, aun ante el quiste asintomático mayor de 5 cm de diámetro, es quirúrgico. Permite obtener un diagnóstico anatomopatológico preciso y sobre todo prevenir la aparición de complicaciones evolutivas graves

Tuberculosis intestinal / Intestinal tuberculosis

De 6 pacientes tratados de tuberculosis intestinal en un lapso de 36 años, sólo en 2 se sospechó el diagnóstico. Cuatro pacientes consultaron por subostrucción intestinal y 2 por diarrea profusa. En el diagnóstico de patología colónica fueron de utilidad la colonofibroscopia, la radiografía de colon por enema y la tomografía axial computada. El diagnóstico de certeza sólo se obtuvo con el estudio anatomopatológico de la pieza resecada. Hay que tratar de llegar al diagnóstico de certeza antes de la cirugía, por tratarse de una enfermedad de tratamiento esencialmente médico. El tratamiento quirúrgico consistió en la resección económica de las lesiones. Una vez diagnosticada la tuberculosis intestinal se indicó tratamiento tuberculostático durante 18 meses en los primeros protocolos de tratamiento y durante 9 meses en los últimos.

Fascitis necrotizante / Necrotizing fasciitis

Se presenta el análisis de observaciones sobre 26 pacientes afectados de fascitis necrotizante. Predominó el sexo masculino (81%). La infección fue postquirúrgica en 13 enfermos, primitiva sin antecedentes detectables en 9 y postraumática en 4. El abdomen estaba involucrado en el 34%, siguiéndole los miembros (27%) el cuello, los genitales masculinos y el periné en 11% cada uno y tórax en el 3,5%. De los 24 pacientes en que se obtuvo desarrollo bacteriano, 30% tuvieron infección monobacteriana y en el 70% fue mixta. Se destaca que los anaerobios afectaban al 66% de los pacientes. Se encontró un coeficiente de bacteria/paciente de 2. Los extensos debridamientos iterativos en el 42% de los pacientes, asociados a una amplia antibioticoterapia, consiguieron una sobrevida del 93%. En los 5 enfermos en los que por razones detalladamente expuestas no se pudo llegar a utilizar la cirugía, la mortalidad fue del 100%. Se discuten los aspectos clínicos, bacteriológicos y terapéuticos de esta grave infección sinergística

Fascitis necrotizante perineal / Necrotizing fascitis of perineum

Se presentan 2 observaciones de fascitis necrotizante perineal. Los amplios debridamientos asociados a colostomía transversa y a una antibioticoterapia adecuada, fueron exitosos. Se discuten los aspectos clínicos, bacteriológicos y terapéuticos de esta grave infección sinergística